개요

세계보건기구(WHO)의 정의에 따르면, ‘건강형평성이란 인구집단 간에 불공평한, 그리고 피하거나 고칠 수 있는 건강 격차가 존재하지 않는 상태’로 이해할 수 있습니다. 여기서 인구집단에는 사회적, 인구학적, 경제적, 또는 지역적 요인에 따른 모든 집단이 해당합니다.

또한, 인구집단 사이의 건강수준 차이를 나타내는 원인을 ‘건강 결정요인’, 또는 ‘건강 위험요인’이라고 합니다. 건강 결정요인에는 수많은 요인이 있으며, 큰 범주로 분류하면 생물학적 요인, 행태요인, 환경요인, 그리고 사회적 요인으로 볼 수 있습니다. 이러한 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용하여 질병 발생을 포함한 인구집단의 건강 수준을 결정하게 됩니다. 이 중 사회적 요인에는 교육, 직업, 소득 등의 사회경제적 특성과 아울러 사회정책과 문화, 제도 등이 포함됩니다. 특히, 건강의 사회적 결정요인은 여러 원인의 복합 작용에 있어 재조합하는 역할을 하기 때문에 “원인 중의 원인”이라고 불리기도 합니다.

한편, 일반적으로 건강불평등은 ‘인구집단 사이에 나타나는 건강수준의 차이’를 말하며, 즉, 서로 다른 인구집단 간에서 나타나는 건강상태의 체계적인 차이(systematic difference)입니다. 이러한 차이가 없는 상태를 건강형평성의 최고 수준이라고 할 수 있으며, 불평등은 개인과 사회 모두에 상당한 사회적, 경제적 비용을 초래하지만, 효과적인 정책을 통해 줄여나갈 수 있습니다.

담배로 인한 건강 불평등 이해

담배사용의 불평등은 국가 간에 그리고 한 나라 안에서도 존재합니다. 세계보건조사(the World Health Survey)를 활용한 연구결과에 따르면, 소득이 낮은 사람은 담배를 더 많이 사용하는 경향이 있으며, 특히 사회경제적 수준이 낮은 환경의 청소년은 경제적으로 풍족한 환경의 또래에 비해 담배 시작 위험이 높았습니다. 또한, 다른 국내외 연구결과에서는 흡연의 불평등은 나아가 흡연으로 인한 만성질환의 불평등으로 이어져, 사회경제적 수준이 낮은 계층은 흡연과 연관된 사망률이 상대적으로 높은 것으로 나타났습니다.

담배사용 현황과 건강불평등

담배사용에 있어 건강 불평등은 세계적으로 관찰됩니다. 우리나라도 예외는 아니어서, 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 흡연률이 높고, 반대로 사회경제적 수준이 높은 계층에서 흡연율이 낮은 경향이 있습니다. 그 예로, 2021년 기준 성인 흡연율은 소득수준 상위 20%에서 13.7%(남자 24.4%, 여자 2.6%)인데 반해, 소득수준 하위 20%에서는 21.3%(남자 33.4%, 여자 9.4%)로 높게 나타났습니다.

이러한 사회경제적 수준에 따른 흡연율의 격차는 지난 30여 년간 우리나라 성인 남성 흡연율이 절반 수준으로 감소하였음에도 여전히 나타납니다. 1992부터 2016년까지의 흡연율을 분석한 결과, 그 격차는 최근에 가까울수록 점점 더 벌어지는 것으로 나타났습니다. 이는 그간의 다양한 담배규제정책이 사회경제적 수준이 높은 계층에 더욱 효과적으로 작용한 것으로 해석할 수 있습니다.

그러나 담배규제정책이 사회경제적 수준이 높은 계층에만 효과를 보인다는 뜻은 아닙니다. 새로운 금연정책은 초기에 사회경제적 수준이 높은 계층에서 먼저 정착하여 효과를 나타내기 때문에 불평등이 심해지는 것처럼 보이지만, 시간이 지나면서 그 효과는 사회경제적 지위가 낮은 계층까지 확산되기 때문에 장기적으로 볼 때 결국 모든 계층에서 긍정적인 결과를 나타냅니다.

국내 연구결과를 통해 알려진 담배 사용과 관련된 건강불평등은 다음과 같습니다.

• 우리나라 흡연율은 남자에서 높고, 여자에서 낮은 특징이 있습니다. 비록 여자 흡연율이 남성에 비해 낮지만, 여성에서의 흡연 불평등은 뚜렷합니다. 교육 수준이 낮을수록, 육체노동자(서비스, 판매, 농림어업, 기능원 및 관련 기능, 장치·기계 조작 및 조립, 단순노무 종사자)일수록 흡연 시작 위험이 컸으며, 육체노동자는 비육체노동자(관리자, 전문가 및 관련, 사무 종사자)에 비해 금연율이 낮았습니다.
• 청소년의 흡연율에서도 불평등이 나타납니다. 스스로 생각하기에 사회경제적 수준이 낮거나 가정이 풍요롭지 못한 청소년에서 흡연율이 높게 나타났으며, 가정의 경제수준을 낮다고 여기거나 부모의 교육수준이 낮을수록 12세 이전 이른 나이에 흡연을 시작할 위험이 높았습니다. 또한, 사회경제적 수준이 낮은 청소년 경우, 가정 내 간접흡연 위험 역시 증가하였습니다.
• 건강불평등은 전자담배 사용에서도 나타납니다. 젊은 남성에서 전자담배 사용률이 높았고, 교육수준이 낮고, 육체노동자거나, 소득수준이 낮은 경우에는 일반담배(궐련)의 흡연율이 높았습니다. 반면 여성에서는 교육수준이 낮고, 육체노동자거나, 소득수준이 낮은 경우에 전자담배 사용률이 높은 것으로 나타났습니다.
• 국민건강영양조사 자료 분석에 따르면, 간접흡연 노출 측면에서도 건강불평등이 관찰됩니다. 2008년~2018년 사이 11년간 우리나라 직장과 가정 내 간접흡연 노출은 크게 감소하였습니다. 그러나 교육수준이 높고 소득수준이 높을수록 더욱 가파르게 감소하는 것으로 나타나, 사회경제적 요소에 의한 불평등이 존재한다고 볼 수 있었습니다.
• 한편, 흡연가구와 비흡연가구 간의 차이도 확인할 수 있는데, 흡연가구는 비흡연가구에 비해 야채와 과일을 적게 구매하는 것으로 나타났습니다. 특히, 빈곤층은 야채와 과일 보다 담배 구매에 더 많은 비용을 지출하고 있었으며, 이러한 현상은 담뱃세 이상 이후 더욱 뚜렷해졌습니다.
• 이와 관련하여 우리나라 국민건강영양조사와 국민건강보험공단 국가 표본 코호트 자료를 활용한 연구에 따르면, 저소득층에서 담배가격 인상에 더욱 민감한 것으로 나타났습니다. 또한, 이 연구에서는 담배가격 인상이 궁극적으로 사망률 감소로 이어질 것으로 예측되었으며, 이러한 사망률 감소 효과는 저소득층에서 더욱 크게 나타났습니다. 또 다른 연구에서는 실제 2015년 담배가격 인상 후 소득수준에 따른 흡연 불평등이 다소 완화된 것으로 관찰되기도 하였습니다. 이는 소득 간 건강불평등 격차를 좁히는 데 있어, 담배가격 인상 정책이 효과적임을 의미합니다.

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