보건소 건강생활실천사업 교육교재

건양대학교 의과대학 예방의학교실, 보건복지대학원

교수  이 무 식

1. 서론

1995년에 우리나라는 건강증진 사업의 본격적인 시행을 위하여 국민건강증진법을 제정 공포하였으며, 1996년 고혈압, 금연, 운동 등 10개 분야에 걸친 우리나라 건강증진 목표와 전략을 수립, 발표하였다. 그 후 1998년 9월부터 일부 보건소를 대상으로 한 건강증진시범사업이 진행되었는데, 1999년에 18개소, 2002년도 100개 보건소에서 실시되었으며, 2004년도 현재 156개 보건소에서 진행되고 있다. 또한 2004년 하반기에 금연클리닉사업이 시범, 실시되고 있다. 2005년에도 담배값이 인상으로 획득할 예정인 건강증진기금의 지원확대로 246개 전국 보건소로 전면 확대실시를 계획하고 있으며, 이 뿐만 아니라 금연클리닉사업의 전면 확대실시, 주민건강증진센터의 시범운영들을 계획하고 있다.

보건소 건강생활실천사업이 본격적으로 시작된 지도 어느덧 6-7년째를 접어들고 있고 실질적으로 전국의 모든 보건소가 참여하고 있다고 할 수 있다.  이러한 보건소 건강생활실천사업은 우리나라 건강증진사업의 성패를 쥐고 있다고 해도 과언이 아니다.

국내외를 막론하고 현재까지 건강증진에 대한 다양한 논의가 진행 중인데 학자마다, 국가마다 정의가 다르고, 동일한 학자도 문맥에 따라 다르게 사용하고 있는 경우가 많으며, 건강증진 내용의 스펙트럼이 행태변화만을 포함하는 가장 좁은 의미수준부터 지원체계, 질병예방, 건강보호 등을 포괄하는 가장 넓은 의미까지 다양하다.  ‘건강증진’이란 용어는 건강과 관련된 생활행태의 개선과 더불어 조기진단 등 질병예방을 포함하여 포괄적으로 사용하며 건강보호의 요소를 일부 포함하고 있어, 건강증진 내용의 스펙트럼의 측면에서 보면 ‘광의’의 건강증진에 더 근접한다(그림 1).

건강증진은 (1) 내용과 적용되는 현장을 고려할 때 처음 출발할 때는 행태변화를 추구하는 간단한 형태이나 갈수록 복잡해지는 특성을 가지고 있다. (2) 개념상 물리적, 사회적 환경과의 관련성이 중시된다. 또한 (3) 목표달성을 위해 기획적 측면과 정책적 측면을 강조한다. (4) 건강증진의 원활한 수행을 위해 여러 분야, 여러 학문간의 상호 협조 또는 융화가 요구된다. 등으로 정리, 요약될 수 있다. 따라서 건강증진은 신체기능과 질병예방의 방법들에 대한 개인 지식의 증대, 보건의료체계의 적절성 향상, 건강에 영향을 주는 정치적, 환경적 요인에 대한 자각을 일깨우는 것을 포함한다.

현재 우리나라 건강증진사업은 행태변화를 첫 출발점으로 하여 여건이 성숙됨에 따라 점차 영역을 넓혀 갈 필요가 있으며, 독립된 사업이 아니라 기존 사업을 포괄하여 한 차원을 뛰어 넘는 사업으로 발전시켜야 한다.

건강증진사업은 인구의 노령화와 만성 퇴행성 질환의 증가에 대응하고자 시작되었고, 건강생활실천사업을 건강증진사업의 광범위 전략중에서도 상위 전략적인(up-stream strategy) 건강위험요인(health risk factor)의 개선을 중심으로 한 건강행태의 활성화하기 위하여 접근되는 것이다.

그림 1. 건강증진의 개념에 따른 사업의 범위(건강증진의 스펙트럼-다양한 차원틀)

보건복지부, 한국보건산업진흥원 : 21세기 국민건강증진을 위한 보건소 업무개선 및 사업평가방안 개발, 2000. 5

지금까지 보건소 건강생활실천사업에 대한 많은 발전과 다양한 측면에서의 노력을 기울여 왔으나 아직도 많은 문제점이 산적해 있으며, 다양한 비판을 받고 있는 것이 사실이다. 건강증진사업의 시행에서 문제점으로 목표의 설정이 구체화되지 못하고 있으며, 구체적인 사업의 평가계획 또한 막연한 실정이다. 또한 사업의 성과가 객관적인 평가를 통한 검증이 이루어지지 않아 사업의 확산도 제한받고 있다. 건강증진에 대한 개념의 미정립과 접근방법의 개발이 부족하여 건강증진사업의 평가도 단기적인 효과에 머무르고 있는 실정이다. 그러나 우리 나라의 건강증진사업은 초기단계로 볼 수 있으므로 우리 나라에 적합한 건강증진사업(그림 2)의 전략개발과 확산을 위한 건강증진 사업평가에 대한 구체적인 논의와 이론적 개념 정립 그리고 접근전략 개발 등에 대한 노력이 있어야 할 것이다.

그림 2. 보건소 실정을 감안한 건강증진사업의 전개 과정

이석구 : 보건소 보건사업전략의 변화, 충남 건강증진세미나 자료집, 2001.

현재 우리나라에서 전개되고 있는 건강증진사업의 많은 과제들 중에서도 그동안 학교 및 순회 금연교육을 중심으로 전개되어 운동, 영양 및 절주사업의 전개가 상대적으로 미흡하였으며, 또한 사업의 프로그램에서 금연, 운동, 영양 및 절주 등 4가지 분야별로 나누어져 전개됨으로써 사업의 효과성과 효율성 등을 측면에서 문제점을 제기하고 있는데 즉, 사업의 프로그램은 4가지 분야별로 분절적으로 전개되지만 흡연, 비운동, 음주, 영양 등 불건강 행태들을 동시에 가지고 있는 개인 또는 집단의 입장에 생각해 볼 때 동시다발적이므로 통합내지는 연계된 사업의 전개를 필요로 한다는 것이다. 또한 각 프로그램별 사업의 전개활동이 대부분 중복되고 있어 비교적 단순한 조직인 보건소가 인력과 예산이 부족한 상황에서 동일 목표를 향해 동일 대상을 관리하면서 사업간의 중복으로 인한 이중 실시 또는 미실시는 업무과정과 비효율로 서비스의 질이 낮아 질 수밖에 없다. 무엇보다도 이용자 입장에서, 지속적이고 포괄적이며 필요로 하는 서비스가 개발, 전달될 수 있도록 하기 위해서는 건강생활실천사업 각 프로그램간에 연계 및 조정을 통한 시너지 효과를 이룰 수 있는 방안의 모색이 절실하다하겠다. 따라서 보건소 건강증진사업의 전개에서 있어서 건강행태 위험요인별 접근에서 대상 및 집단중심의 통합 또는 연계된 사업으로의 전환모색이 시급한 실정이라고 판단된다.

황나미, 박현태, 김혜련, 신준호, 이무식, 이영숙. 보건소 모자보건사업과 연계한 건강증진사업 추진모형 개발. 한국보건사회연구원, 건강증진기금사업지원단. 2003. 12.

그러나 이러한 관점에서 보건소의 현실적 상황을 고려하여 개별사업간의 조정 및 통합, 연계를 검토한 문헌은 많지 않다. 외국 문헌의 경우는 행태중재의 방법, 내용 조직 의 많은 차이로 인하여 참고할 수 있는 문헌이 제한적이다. 이 글은 이러한 취지하에 의학적, 보건학적 근거를 중심으로 사업의 방향 및 전략 등을 모색코자 하였다. 본 연구에서 제시되는 보건소 건강생활실천사업의 방향모색의 결과는 보건소 건강증진사업을 보다 활성화시킬 뿐 아니라, 근거에 기반한 보건사업이 전개되는데 중요한 촉매역할을 할 것으로 기대되며 건강증진실천사업의 이론적․실천적 뒷받침이 되기를 기대한다.

Evelyn P et al., Evaluating primary care behavioral counseling interventions: An evidence-based approach, Am J Prev Med 2002; 22(4): 267-284.

2. 의학 및 보건학적 근거

(1) 건강생활실천사업 근거

이원철, 윤석준, 이무식, 박순영, 박윤형, 김영옥, 문옥륜, 김혜련, 천성수, 손명세 : 보건소 건강생활실천사업 실무자교육자료, 보건복지부, 건강증진기금지원사업단, 2003. 11. 7

가. 금연

○ 우리나라 국민의 흡연률은 세계에서 가장 높은 나라에 속함.

- 특히 20-30대 남성의 흡연률은 거의 70-75%에 까지 육박해 가히 세계적인 기록임.

- 남성 흡연율이 높은 경향은 후진국에서 보이는 양상으로, 대신 이들 국가에서의 여성과 청소년 흡연율은 낮게 나타남.  그러나 우리나라의 경우 남성 흡연율이 계속 높은 상황에서 동시에 여성과 청소년 흡연율이 급속하게 증가하여 선진국 수준에 도달하고 있음.

- 이를 근거로 우리나라는 전체적으로 ‘흡연병’을 앓고 있다고 표현할 수 있으며 국가적 차원에서 공중보건학적인 접근으로 이 문제를 해결하여야 함.  이러한 문제의 해결에 보건소가 주도적인 입장을 취하는 것이 바람직함.

- 현재 남성성인 흡연율이 다소 낮아지고 있는 경향을 보이고 있으나 이러한 감소가 신속하게 이루어지느냐 아니면 완만하게 이루어지느냐에 따라 흡연과 관련된 질환들의 사망률 및 이환율의 감소가 신속하게 동반될지 아니면 완만하게 동반될지를 결정하므로 흡연율 감소의 속도는 향후 우리나라 질병양상에 크게 영향을 주게 될 것임.

- 따라서 가능한 한 빠르게 흡연율의 감소가 나타날 수 있도록 관련된 모든 노력이 보건소를 중심으로 효율적으로 수행되어 나가야 함.

- 그러나 전반적으로 40대 이후의 흡연률은 1990년대에 들어와 서서히 감소하고 있는 반면, 20-30대의 흡연률은 담배 갑에 기재된 건강에 대한 경구, 담배의 해독에 대한 매스컴의 집중적인 보도, 금연지역의 분리 및 각종 법적 제도적인 규제에도 불구하고 거의 변하지 않고 있음.

○ 사람들의 건강에 피해를 주는 많은 물질과 요소들이 있지만 그 중에서 가장  많은 피해를 주는 것이 담배임.

- 담배는 현 시대에서 가장 큰 예방 가능한 사망원인임.

○ 담배는 이미 선진국에서는 성인 사망이 가장 큰 원인으로, 중년 남자 사망이  1/3(노인 사망의 1/5)이 담배 때문임.

- 담배연기는 다양한 방법으로 사람의 생명을 위협함.

- 선진국에서 남성 사망의 24%, 여성 사망의 7%(계속 증가하는 추세)가 담  배 때문임.

- 중, 동유럽 일부 국가에서는 남성 사망이 40%이상이 담배 때문임.

- 흡연자들의 평균 기대 수명 단축은 8년이며, 중년(35-69) 사망자의 경우   는 22년에 달함.

- 현재 선진국에서는 흡연률이 감소하고 있지만 후진국에서는 흡연률이 급  속하게 증가하고 있음.

○ 동남 아시아 사람들의 흡연률은 1990년도 초에만 해도 우리 보다 높거나 비  슷했는데 이들 나라에서는 정부 주도로 금연운동을 적극적으로 전개한 결과  대개 우리나라보다 훨씬 흡연률이 낮았음.

○ 담배는 독특한 소비제품임.

- 담배연기는 수천 종의 화학물질은 함유하고 있으며, 밝혀진 많은 독성물  질이 있고, 이것에 전신에 영향을 미침.

- 이로 인한 질환의 정도, 장애, 조기 사망이 발생하고 있지만, 이를 예방   할 수 있음에도 불구하고 이를 관리하기가 어려움.

○ 그 이유는 다음과 같음.

- 다른 예방 가능한 사망 원인처럼 과용이나 남용하지 않아도 항상 위험함.

- 사용자에게 중독성이 매우 높음.

- 세계의 가장 크고 강력한 산업체에 의해, 때로는 비도덕적 수단으로, 적극  적이고 활발한 광고를 함.

- 이것은 흡연자뿐 아니라, 연기에 노출된 다른 사람에게도 피해를 줌.

○ 이러한 특징으로 인해 지역사회 차원에서 공중보건 문제로 금연운동을 전개

해야 함.

나. 운동

◦ 현대인에 있어 신체활동(physical activity) 및 운동(exercise)의 부족은 주요 만성퇴행성질환의 주요원인이 되고 있음.

◦ 신체비활동(physical inactivity)은 심혈관질환과 연관성을 가지고 있고 독립적인 연관성을 가질 가능성이 크다(1차예방 및 3차예방). 신체비활동을 고려해 볼 때 몇가지 중요한 관찰 결과는 다음과 같다.

Russell V. Luepker : Cardiovascular diseases. Oxford Textbook of Public Health 1127-1154. Oxford University Press 2002.

- 신체비활동은 급성 심근경색과 초기 발병과 재발로 인한 갑작스런 사망과 관련이 잇다. 규칙적 활동은 이러한 발병을 감소시킨다.

- 직장에서의 신체활동량이 감소되고 있다.

- 여가시간에서의 신체활동향은 증가되고 있으나 여전히 확산되지 못하고 있다.

- 신체비활동은 10대 청소년에서 운동부족으로 부터 시작되고 있다.

- 신체비활동은 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 비만에 대해 알려진 위험 인자와 관련이 있으며, 또한 신체적 활동을 독립위험인자로 제안하고 있다.

- 관찰된 운동의 이득을 설명하기 위하여 조직(순환) 및 심장메카니즘이 제안된다.

◦ 적절한 신체활동(moderate level of activity) 및 운동은 건강증진에 도움이 주며 특히, 규칙적인 적당한 신체활동(regular moderate-intensity physical activity)은 근골격계, 심혈관계, 호흡기계, 내분비계에 중요한 긍정적 영향을 미쳐 많은 건강이득을 가져온다. 대표적인 이점으로 조기 사망의 위험 감소와 관상동맥질환, 고혈압, 대장암, 당뇨의 위험감소, 우울이나 불안을 감소시키고 기분을 고양시키며 직무수행능력을 향상시킴.

ACSM, CDC, AHA, PCPFS, NIH, WHO와 같은 기관들은 모두 거의 운동을 하지 않는 사람들을 위해  규칙적이고 적당한 신체활동(regular moderate-intensity physical activity)을 추천함.

◦ 생애에 걸친 적당한 신체 활동(a life long practice of moderate physical activity)을 통해 연령을 불문하고(현재 나이가 몇 살이던 간에) 삶의 질을 높일 수 있으며, 긍극적으로 삶의 건강한 생명을 연장시킴.

◦ 신체활동 및 운동은 적극적인 건강증진행위로 국민건강증진사업의 중요한 영역중 하나이며, 만성퇴행성 질환의 예방을 위한 보편화된 국민 건강생활 실천의 하나임.

다. 영양

◦ 생활습관과 행태가 건강에 미치는 영향과 인과관계에 대해 최근 들어 선진국을 중심으로 많은 연구결과가 제시되면서 건강은 환경, 영양을 포함한 생활습관, 사회적, 유전적 요인의 복합적인 상호작용의 결과임이 밝혀지고 있음.

◦ 과식, 고지방 식이 등이 신체적 건강과 밀접하게 관련되어 있으며, 심장병, 암 등과 같은 질병으로 이환되어 사망위험을 증가시키는 것으로 여러 역학조사연구에서 밝혀지고 있음.

◦ 전체 암의 위험요소 중35%를 식이요인이 차지하며, 심장병 사망요인의 22～30%, 치명적인 암의 20～60%, 당뇨병의 50～80%, 당뇨병 사망의 30%가 식이요인과 낮은 신체활동에 의해서 비롯되는 것으로 파악되고 있음.

◦ 이밖에도 식염섭취량을 감소시켜 관상동맥심장질환 사망을 16～30%, 뇌졸중 사망을 23～39% 감소시킬 수 있고, 비만관리를 통하여 비인슐린 의존성 당뇨병의 50%를 예방할 수 있으며, 동물성 지방의 섭취를 줄임으로써 결장암을 상당부분 줄일 수 있다는 연구결과도 제시되고 있음.

◦ 1969년 이후 진행된 국민영양조사와 1998년 이후 건강조사와 통합 시행된 국민 건강, 영양조사 결과

- 한국인 전체 사망의 30% 정도 차지하는 4개 질환인 뇌혈관 질환, 심장병, 위암, 당뇨병의 만연에 식생활이 깊이 관여되어 있음을 쉽게 짐작할 수 있음.

- 또한 지난 10년간의 주요 질환의 사망률 추이를 보면 식이요인이 큰 영향을 미치고 있는 당뇨병, 허혈성 심질환, 대장암, 유방암이 큰 폭으로 증가하고 있음을 주목해야 할 것임.

- 이와 같은 질병 양상으로 볼 때 우리나라도 식생활을 포함한 건강습관이 영향을 미치는 본격적인 성인병 만연을 예방하기 위해서는 체중과다와 뚜렷이 증가하고 있는 비만 인구를 감소시키는 것이 효과적인 전략으로 대두되고 있음.

- 따라서 올바른 식생활의 형성과 유지를 위한 효과적인 영양교육활동이 보건소 중심으로 적극적으로 전개되어야 할 필요성이 있음.

라. 절주

○ 사망원인 1위의 물질이 알코올임

- WHO에서 발표된 보고서에 따르면, 알코올은 담배보다 사망에 더 크게 기여하고 있음. 지구상 모든 사망과 불능의 2.7%가 흡연으로 인한 것이나, 3.5%가 알코올로 인한 것임.

- 선진국에 있어서 가장 큰 보건의 문제는 음주로 인한 문제이며, 개발도상국에서도 음주로 인한 보건의 문제가 가장 큰 문제로 급부상하고 있음.

- WHO에서는 알코올과 관련된 주요 사망원인으로 크게 간질환, 외적사인, 교통사고로 분류하고 이를 사인들에 대해 집중적으로 음주통제정책을 적용하도록 강하게 요청하고 있음.

- 간질환 사망율(여기서는 간암에 의한 사망자를 제외한 것임)을 보면 우리나라는 인구 10만명당 23.5명으로 이탈리아와 함께 가장 높음.

- 외적사망원인에 의한 인구 10만명당 사망률 역시 프랑스(75.5명), 덴마크(64.3명)에 이어서 63.5명으로 3위에 해당되는 매우 높은 사망률을 기록하고 있음.

- 교통사고 사망률에 있어서 인구10만명당 26.3명이 사망함으로 인해 가장 높은 사망률을 기록하고 있음.

○ 사고원인 1위의 물질

- 1999년도 국가별 교통사고로 인한 사망률을 살펴보면, OECD국가 중 우리나라가 교통사고 사망률이 가장 높으며, 전 세계에서 3번째로 높은 국가이다. 인구 1백만명당 198명이 사망하며, 교통사고의 약 10%가 음주로 인해 발생함.

- 산업장 사고의 약 25%가 음주로 인해 발생하고 있음

- 기타 치명적인 사고의 60～83%까지 영향을 미치는 것으로 보고되고 있음

○ 범죄원인 1위의 물질

- 음주가 폭력 및 폭행사건의 60～80%이상 관련이 있음

- 남자 살인범 중 84.6%가 여자살인범 중 37.9%가 범행 당시 술을 마신 것으로 보고되고 있음

○ 경제손실의 주요원인

- 음주로 인하여 발생된 경제적 손실비용은 1995년 한 해에 약 9조 6,000원으로 추정되어 GNP의 2.75%를 차지하고 있음

- 경제적 손실비용에 주류 소비지출을 포함하면 약 13조 6,230억 원으로 GNP의 3.9% 수준에 이르는 것으로 조사되고 있음.

○ 높은 음주율과 문제음주율

- 우리나라는 성인 1인당 연간 순수알코올소비량이 세계 제2위의 국가임.

- 1위 국가는 슬로베니아로 15.15리터를 소비하며, 한국이 14.40로 2위이며, 3위가 룩셈부르크로 14.35리터이며, 4위가 체첸공화국으로 14.03리터임.

- 여성의 음주율은 1992년에는 33.0%였으나, 1999년에는 47.6%로 매우 급속히 증가하고 있음.

- 젊은 층으로 갈수록 음주율이 높아지고 있음

○ 예방효과가 높은 보건사업임

- 음주의 문제는 예방가능한 보건 문제 중 가장 범위가 넓은 문제 중 하나임.

- 국민1인당 알코올소비의 세계적인 추세를 보면, 대부분의 선진국가에서는 알코올소비의 감소추세를 보이고 있음.

- 1990년대 이후 WHO에서 세계 각 국가들과 연합하여 음주문제와 알코올소비와 관련된 강력한 통제정책을 권장하고 있기 때문인 것임.

(2) 연계, 통합사업을 위한 의학 및 보건학적 근거

가. 주요 사망원인

2003년 한해동안 우리나라 전체사망자(24만6천명)의 25.9%인 6만4천명(10만명당 사망률 131.8명)이 암(악성신생물)으로 사망하여 사망원인 순위 1위였으며, 그 다음은 뇌혈관질환(2위), 심장질환(3위), 당뇨병(4위), 자살(5위) 순이다. 또한 우리나라의 5대 사망원인인 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 당뇨병, 자살 사망자수가 14만명(총사망자의 57.1%)으로 전체 사망자의 절반이상을 차지하고 있다. 그리고 남녀별 사인순위를 보면, 남자는 여자에 비해 간질환(4위) 순위가 높고, 여자는 당뇨병(4위) 순위가 높다(표 1, 2).

표 1. 2003년도 우리나라 주요 사망원인(통계청, 2004)

순 위	전체	1위 (암)	2위 (뇌혈관질환)	3위 (심장질환)	4위 (당뇨병)	5위 (자살)
사망자수(천명) (구성비,%) 1일 평균(명)	246 (100.0) 673	64 (25.9) 174	36 (14.8) 100	17 (7.0) 47	12 (4.9) 33	11 (4.4) 30
사망률(10만명당)	508.8	131.8	75.5	35.6	25.0	24.0

표 2. 2003년 성별 우리나라 주요 사망원인(통계청 2004)

(단위 : 천명, 인구10만명당)

순위 성별		계		1 위		2 위		3 위		4 위		5 위
전 체		-		암		뇌혈관 질환		심장 질환		당 뇨 병		자	살
사망자	사망률	246	508.8	64	131.8	36	75.5	17	35.6	12	25.0	11	24.0
남 자		-		암		뇌혈관 질환		심장 질환		간 질환		자	살
사망자	사망률	136	560.1	40	166.4	17	71.1	9	36.8	8	33.2	8	33.2
여 자		-		암		뇌혈관 질환		심장 질환		당뇨병		만성하기	도질환
사망자	사망률	110	457.2	23	97.0	19	80.0	8	34.4	6	25.3	4	16.5

이들 몇가지 질환의 원인들을 살펴봄으로써 의학적, 보건학적 근거를 살펴보도록 하겠다. 많은 관찰역학의 연구결과, 질환에 대한 그 원인(원인적 위험요인)을 밝혀 낼 수 있었다. 단일병인일 경우 질병과의 원인적 관계를 박히는 것은 매우 쉬웠으나 다원인일 경우 매우 복잡하고 어려워진다.

나. 관상동맥질환의 위험요인

흡연과 관상동맥질환과의 관계연구는 만성질환의 원인으로써 행태의 강력한 근거를 제공한다. 생물학적 모형은 오랜 기간동안 사용 가능했다. 관찰역학적 연구 즉, 단면연구에서 환자-대조군 연구에 이르는 다양한 연구 디자인을 활용한 관찰역학적 연구에서는 강하고 일관성있는 관련성과 시간적 관계, 용량-반응적 관계 등을 발견하였다. 이에 더불어 무작위 임상시험적 금연프로그램 등이 관상동맥질환의 원인으로써 흡연에 실험적 근거를 제공하였다. MRFIT(the Multiple Risk Factor Intervention Trial)와 금연효과에 대한 영국의 임상실험(British trial)에서 금연프로그램 적용후 흡연자 수는 감소되었으며, 수년이 지난후에도 금연을 지속하였다. 두 연구 모두에서 관상동맥질환의 사망률 감소를 보였는데, 영국 연구의 경우 20년 이후 13%, MRFIT의 경우 12%의 감소를 보였다. 더불어 실험군과 대조군으로부터 기초조사 시점에서의 흡연자를 합할 경우, 금연자는 비금연자에 비하여 관상동맥질환으로 부터의 사망이 유의하게 감소되었음을 확인하였다.

Stamler J. Established major coronary risk factors. In coronary heart disease epidemiology: form aetiology to public health(ed. M Marmot and P Elliot). Oxford University Press, 1992.

Rose G, Colwell L. Randomized controlled trial of anti-smoking advice: final(20-year) result. Journal of Epidemiology and Community Health, 1992; 46: 75.

Ocken JK, Kuller LH, Svendsen KH, Meilahn E. The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT). American Journal of Public Health 1990; 80: 954.

포화지방과 콜레스테롤의 소비가 관상동맥질환을 일으키는 원인에 대한 근거로 많은 생태학적 연구에서 보여지는데 이들은 식이성 지방과 관상동맥질환의 사망 및 발생률 간의 상관을 나타내는 연구들이다. 다른 연구에서는 높은 혈중 콜레스테롤 수치가 관상동맥질환의 발생의 위험을 증가시키는 것을 보여준다. 식이 포화지방 및 콜레스테롤의 변화는 혈중 콜레스테롤의 변화를 가져다 준다. 그리고 혈중 콜레스테롤의 감소는 관상동맥질환의 감소를 가져온다. 식이와 심장가설(diet-heart hypothesis)의 직접적인 사례는 실험연구에서는 결코 보여지지 않는데 이는 사례 및 중재군간의 상당한 차이의 변화가 요구되고 큰 표본크기가 요구되기 때문이며, 또한 그러한 실험은 장기간의 추적연구를 필요로 한다. 그러나 식이와 관상동맥질환으로의 원인적인 관계고리에서 각 단계에서 존재하는 강한 근거들은 국가적 권고를 유도하며, 식이가 질환을 예방하기 위한 혈중 콜레스테롤을 감소시키는 첫 번째 접근이된다.

NHLBI. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, NIH Publication 93. National Institute of Health Bethesda, MD 1993.

신체활동이 관상동맥질환의 원인적 위험요인에 대한 근거는 심혈관계 생리학, 관찰역학적 연구, 통제된 임상실험 등에서의 운동의 생물학적 효과로부터 얻어진다. 운동의 생물학적효과는 심혈관 건강을 가능케 함이 잘 알려져 있다. 역학적 근거는 일관되고, 상대적으로 매우 강한 관계를 나타내며, 시간적인 관계, 용량-반응관계를 보여준다. 관찰역학 연구 및 무작위 통제 임상시험은 혈압에 대한 신체활동의 유익한 효과를 나타내주며, 혈압 그리고 혈중지질, 혈중지단백에 신체활동의 유익한 효과를 나타내준다. 이는 관상동맥질환의 원인적으로 연결되어 있고, 원인적 연결고리에 각 단계에서도 강한 근거가 있다.

Blair S, Powell K, Bazzarre T, et al. Physical activity. American Heart Association Prevention Conference III: Behaviour change and compliance, keys to improving cardiovascular health. Circulation 1993; 88: 1402

다. 건강행태

많은 원인적 위험요인은 모두가 행태가 아니지만 그것들의 결정요인은 행태이다. 즉, 원인적 경로에서 초기의 요인으로 작용한다. 예를 들면 고칼로식이와 에너지의 저소비는 비만의 행태적 결정요인이 된다. 즉, 비만은 제2형 당뇨병의 위험요인임이 전향적 연구에서 밝혀졌다. 또한 행태요인은 진단단계, 처방에 대한 순응도, 자조관리 등에서 질병의 예후에 기여하게된다.

1997년 미국의 10대 사망원인으로는 행태 및 생리학적 위험요인을 받아들여 정리하였다(표 3). 이러한 것들은 개발도상국 등 각 국마다 일부 차이는 있는 것이 사실이다. 세계보건기구(1990)는1980년 세계 선진국에서의 4대 사망원인을 추정하였는데 심환관계질환 48%, 암 19%, 호흡기질환 7.5%, 사고 7.0% 등이었다.

표 3. 1997년 미국의 10대사인별 일반적으로 동의된 행태(이탤릭체) 및 생리적 위험요인 그리고 생리적 위험요인의 행태적 결정요인

Hoyert DL, Kachanck KD, Murphy SL. Deaths: final data for 1997. In National vital statistics report, Vol 47, No 19. National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, 1999.

사망원인(미국의 총사망자수중 %)	위험요인	생리적 위험요인의 행태적 결정요인
심장질환(31.4%)	흡연 신체비활동 고지혈증 비만 고혈압 당뇨	고지방식이 고열량식이 고염식이 고열량식이(비만)
악성신생물(23.3%)	흡연 고지방식이 저섬유식이 신체비활동 성병	성행태
뇌혈관질환(6.9%)	고혈압 동맥경화증 흡연	고염식이 고지방식이
만성폐쇄성폐질환(4.7%)	흡연
사고(4.1%)	알콜과음 불안전운전 안전벨트미사용 흡연 약물사용
폐렴과 인플루엔자	약물사용 면역상태 영양불량	예방접종미접종 식이
당뇨병(2.7%)	신체비활동 비만
자살(1.3%)	알콜과음 총기사용 약물남용	고열량식이
신장염 및 기타 신질환	알콜남용 고지방식이 유해물질노출
만성간질환 및 간경변	알콜과음

이렇게 대부분의 사망에 대하여 몇가지 주요 행태를 원인으로 단순하게 밝혀냈음에도 불구하고 이들 행태들은 매우 복잡하다(표 4). 대부분의 행태 위험요인은 다양한 행태요소, 임부, 활동 등의 산물로 만들어지는 것이다. 일반적으로 건강행태는 소인요인, 강화요인, 가능요인 등의 세가지로 나누어 설명된다. 대부분의 행태는 이들 세가지 범주로부터 영향을 받으며 기타 요인들과도 상호작용을 하게된다. 건강 위험행태의 복잡성과 그들의 다양한 결정요인, 각 행태의 성과에 더불어 다른 건강행태와 사회경제적 그리고 문화적 요인들이 서로 복잡하게 얽혀있다(그림 3).

Green LW, Kreuter M. Health promotion planning an educational and ecological approach(3rd ed), Mayfield, Palo Alto, CA, 1999.

표 4. 주요 4가지 행태위험요인에 영향을 주는 것들

흡연	식이	알콜섭취	신체비활동
․흡연의 건강위해지식 ․흡연에 대한 태도 ․금연기술 ․흡연비용 ․담배광고 ․동료의 압력 ․금연에 대한 사회적 지지	․개인적 음식선호 ․문화적 음식선호 ․음식에 대한 사회적 수용성 ․식사에 대한 사회적 통념 ․음식의 가용 및 편리성 ․메뉴계획 기술 ․음식 준비기술 ․음식 선택기술 ․음식 광고	․알콜영향에 대한 기대 ․알콜 대용품 ․낮은 자존감 ․조기음주경험 ․사회적음주의 과다 ․부모 및 동료의 영향 ․알콜 광고 ․알콜의 비용 ․알콜의 이용가능성 ․음주의 감독	․신체활동이득에 대한 믿음 ․신체활동에 대한 태도 ․자기동기화 ․자기 훈육 ․운동시설의 접근성 ․운동목표에 대한 기술 ․신체활동의 즐김 ․가족의 지지

자료출처 : Oxford Textbook of Public Health. 4th edition. Oxford University Press. 2002.

그림 3. 건강행태, 환경 및 건강상태의 복잡한 관계도

라. 암과 당뇨

암의 경우, 아래의 표와 같이 그 위험요인이 분포되어 있다(표 5). 이에 따라 금연이 첫째 우선순위에 포함되며, 이에는 환경적 금연도 포함된다. 절주가 권고되며 특히 흡연자에게 유의가 필요한데 이는 흡연과 알콜은 상호작용에 의한 상승효과가 있기 때문이며, 여성에서도 중의가 필요한데 이는 유방암의 원인에서 알콜섭취가 위험요인이 되기 때문이다. 암의 일차예방에서 식이 관련하여 상당한 기여가 인정되는데 야채, 과일, 곡물 등의 섭취소비가 권고되고, 동물성 고기, 동물성 지방, 염분 등의 감소된 소비가 권고되며, 식물성 오일의 소비 등이 권고된다.  과도한 에너지 섭취의 절감, 성인기 비만의 예방, 신체활동의 증진 등이 필요하며, 자외선 노출감소, 암 발생 의학적 물품사용 주의, 직업적, 환경적 노출 감소, 음식첨가제 및 오염물질에 대한 주의 등이 암 예방에 기여할 수 있으나 흡연감소, 식이변화, 비만감소, 신체활동증진 보다는 덜 기여한다.

제2형 당뇨병의 경우에도 좌업적인 생활행태, 영양 등의 위험요인이 공통적으로 포함되어 있다(표 6).

표 5. 암의 원인(미국, 근거문헌에 의한 결과임)

Harvard Center for Cancer Prevention, 2004.

위험요인	백분률(%)
흡연 성인식이 및 비만 직업요인 암 가족력 바이러스 및 기타 생물학적 요인 주산기요인 및 성장요인 생식요인 알콜 사회경제적 상태 환경오염 전리방사선 및 자외선 처방약물 및 의학적 술기 염/식품첨가물/오염물질	30% 30% 5% 5% 5% 5% 3% 3% 3% 2% 2% 1% 1%

표 6. 제2형 당뇨병의 인구학적, 행태적, 환경적 위험경정요인

Oxford Textbook of Public Health. 4th edition. Oxford University Press. 2002.

인구학적 특성	성 연령 민족성
수정가능한 위험요인(행태적, 생활행태관련 포함)	비만 좌업적인 생활행태 영양(예: 고지방식, 저섬유성식이) 서구화, 도시화, 산업화 자궁내 환경

마. 건강행태의 복합성

앞서 몆가지 예에서 살펴보았듯이, 주요 만성퇴행성질환의 진행과정은 생활양식 요인의 복합적인 작용으로 생물학적 요인의 변화를 초래하고 종국적으로 만성퇴행성질환으로의 발전으로 이어지게 된다(그림 4, 5).

그림 4. 만성퇴행질환(예 : 관상동맥질환)의 진행에 영향을 주는 요인

제니 나이두와 제인윌스, 지역보건연구회 역 : 건강증진 - 이론과 실제 - 계축문화사, 2001

그림 5. 관상동맥질환과 위험요인간 관계

Murray CJL et al., Comparative quantification of health risks : Concept and methodological issues. Popul Health Metr 2002; 1: 1.

이러한 만성퇴행성질환의 직․간접적인 원인이 되는 건강행태의 혼합된 유형에 대한 근거는 우리나라의 자료에서도 찾아 볼 수 있는데 음주의 경우, 우리나라 성인 남자의 68.6%, 여자의 27.7%가 술을 마시는데, 음주율은 모든 연령층에서 감소 추세를 보이고 있으나 음주는 필연적으로 다른 위험행동 즉, 흡연, 사고경험률, 음주운전, 스트레스, 자살시도 등을 수반하고 있어 이에 대한 관리 관리가 필요하며, 사회적 환경과도 관련이 있다(표 7)고 하였다.

감신 등. 예방의학, 계축문화사, 2004.

표 7. 비음주자를 1로 가정했을 때 음주빈도 및 양에 따른 odds 비

건강위험행동	현재음주자(n=3,704)	위험음주자(n=1,348)	고도위험음주자(n=623)
평생흡연률1) 현재흡연율 평생큰사고경험률 안전벨트미착용 음주운전자와 동승 스트레스를 느낌 자살시도	6.278 5.905 1.422 1.375 3.753 1.191 2.685	19.146 14.326 1.925 1.729 5.079 1.296 4.141	25.546 18.478 2.297 2.744 5.852 1.410 4.530

1) 500개피이상

이순영 등(1997)은 1995년 5,805명의 한국인 건강조사 자료를 활용하여 식이유형, 신체활동, 알콜소비 및 흡연 등의 유사행태를 군집분석을 통하여 6가지 유형으로 분석하였다. 32.9%는 식이는 양호하나 좌업적인 신체활동군이었고(good diet lifestyle), 7.2%는 신체활동은 높으나 식이의 질는 불량하였으며(fitness lifestyle), 39.1%는 활동적인 건강증진행태가 없으나 흡연 및 알콜섭취등은 피하는 수동적 행태군(passive lifestyle cluster)이었고, 1.1%는 음주군(drinking cluster), 17.2%는 흡연군(smoking cluster), 2.5%는 과음 및 과흡연을 하는 쾌락군(hedonic lifestyle)이었다.

이순영, 김선우, 박주원. 한국인의 건강행태 유형에 관한 연구, 예방의학회지 1997; 181-194.

이러한 다양한 건강행태 및 복합적인 건강행태의 종합적인 평가는 최근 임상에서 개인 건강평가 등에서 각 행태를 점수를 매겨, 가중치를 두는 등의 방법으로 건강을 평가하고 이를 카운셀링의 자료와 건강증진서비스의 제공을 위한 기초자료로 활용하고 있다. 이러한 내용은 의료계에서 오랫동안 추구해온 평생건강관리 프로그램의 내용에서도 쉽게 찾아 볼 수 있는 것으로 문진 및 건강평가에서 식습관, 운동, 흡연, 음주 약물복용, 직업관련성 위험요인, 수면 및 휴식 등의 항목을 찾아 볼 수 있으며 추후 이 항목들에 대한 진단에 대한 처방과 중재가 시작되게 된다.

이철호, 최윤선, 변재준, 김철환, 신호철. 가정의의 임상적 예방서비스에 대한 시행정도 -평생 건강관리 프로그램을 이용하여- , 대한임상건강증진학회지 2003; 3(2): 102-109.

Evelyn P et al., Evaluating primary care behavioral counseling interventions: An evidence-based approach, Am J Prev Med 2002; 22(4): 267-284.

대한가정의학회. 가정의학, 계축문화사. 1997.

(3) 보건사업적 접근

가. 건강증진사업의 접근방법

20세기 후반부터 증가되기 시작한 만성질환에 대한 지식이 증가하면서 생활양식, 환경, 사회정책 등 다요인에 의한 질병발생관이 정립되고 이들 요인들의 상호관련속에서 질병을 이해하게 되었으며, 개인의 정신심리적인 측면을 강조하는 보건교육과 건강에 긍정적으로 작용하는 환경의 조성에 관심을 가지게 되었다(그림 6).

그림 6. 흡연행태에 영향을 미치는 요인들

제니 나이두와 제인윌스 저, 지역보건연구회 역 : 건강증진, 이론과 실제, 계축문화사, 2001.

오랜 동안 건강증진은 특정 영역 내지는 집단에서만 수행되어 온 것이 사실이다. 예를 들면 직장과 학교와 같은 영역은 한정된 인구집단을 파악하는데 손쉬운 수단을 제공해 주는데 1980년대에 들어서 비로소 처음으로 건강증진에 있어서 영역별 접근에 대한 개념이 도입되었다. 오타와 헌장(WHO 1986)에서는 ‘건강은 사람들이 배우고, 일하고, 즐기고, 사랑하는 일상생활 영역 안에서 사람들에 의해 만들어지고 존속되어 지는 것이다’라고 말하고 있다. 건강증진 활동의 초점은 질병 또는 불건강을 초래하는 상황이나 위험집단을 밝혀내는 것에서부터 건강을 만들어내는 요인들간의 복합적인 상호작용을 증명하는 것으로 옮겨가고 있다. 우리가 삶을 영위하고 있는 곳은 바로 학교, 직장, 이웃 그리고 보건의료서비스 제공기관과 같은 영역들로서, 이 영역들이 바로 건강에 좀 더 기여할 수 있도록 할 필요가 있는 환경 혹은 집단들이다. 세계보건기구에서는 ‘2000년까지 도시, 학교, 직장, 이웃이나 가정과 같은 사회생활과 활동이 이루어지는 모든 영역에서 건강을 증진시키기 위한 좀 더 많은 기회가 제공되어 져야 한다’고 선언한 바 있다.

WHO. HFA European region targets. WHO, Copenhagen, 1991.

최초로 또 가장 잘 알려진 영역별 건강증진의 실례는 ‘건강도시(Healthy Cities)' 프로젝트이다. 원래 이것은 오타와 헌장과 ‘모든 사람에게 건강을'이라는 원칙을 실천하기 위해 1986년에 WHO에서 시작된 작은 프로젝트였는데, 이것이 점진적으로 확산되어 600개의 도시들이 참여하는 세계적으로 큰 운동이 되었다. 유럽공동체 또한 이와 유사한 시도를 학교, 병원, 직장, 교도소 및 대학에서 하고 있다. 영국의 모든 보건의료 전략에서는 건강증진의 영역별 접근의 중요성에 대해 언급하고 있으며, 1992년에 출간된 국가의 건강(the Health of the Nation)에서는 이러한 영역들이 국가의 대부분의 국민들이 포함되도록 제공되어야 한다고 기술하고 있다. 보다 더 건강한 국가(Our Healthier Nation)에서는 학교, 직장 그리고 이웃을 불평등에 대항하고 건강을 향상시키는 기회를 제공하는 곳으로 생각하고 있다.

World Health Organization. Ottawa charter for health promotion. WHO, Geneva, 1986.

Department of Health(DoH). The health of the nation. Stationary Office, London, 1998.

WHO는 건강증진의 영역 또는 집단별 접근을 적극적으로 권장하고 있으며 몇몇 저자들은 이 분야에 대한 실제적인 관리 이론을 만들어 내고 있다. Grossman과 Scala(1993)는 보건의료서비스가 질병을 치료하는 체계는 제공하지만 건강을 보장하는 체계는 제공하지 못한다고 주장하였다. 그러므로 ‘건강’은 양 체계를 포함하여 제공되어야 하며, 다른 목적을 위해 설립된 조직이나 기관들에서  건강이 제 위치를 찾아야 한다. 예를 들어 학교라는 문화는 교육목표와 잘 조화되고 있지만 학생들의 안녕이라는 문제는 교육목표에 비해 관심이 적다고 볼 수 있다. 영역 또는 집단별 접근은 건강에 대한 관심을 조직화하고 그 조직의 일상적인 활동이 건강을 수행하고 설명하는 것임을 확실히 해야 한다. 영역별 접근은 장기적인 것으로, 대부분의 경우 건강한 생활환경을 만들기 위한 전략을 도입하고, 보건의료정책을 개발하고, 건강이 조직을 더 잘 수행되도록 만들 수 있다는 증거를 만들기 위해 건강을 질(quality), 평가 절차에 통합시키는 등의 계획된 프로젝트를 통해 수행된다.

Baric L. Health promotion and health education in practice: the organizational model. Barns Publications, Altrincham, 1994.

Grossman R, Scala K. Health promotion and organizational development: developing strategies for health. WHO, Copenhagen, 1993.

Kickbusch I. An overview to the settings based approach to health promotion. In: Theaker T, Thompson J The settings based approach to health promotion: report of an international working conference 17-29 November 1993. Hertfordshire Health Promotion, Welwyn Garden City. 1995.

나. 주제별 접근과 분야/영역별 접근

주제별(topic-based approach)로는 우선하는 주제에 근거하는 프로그램으로 심혈관계, 뇌졸중, 암, 금연, 음주 등의 예를 들 수 있으며, 분야/영역별 프로그램(arena-based approach)으로는 일반 대중, 학교, 보건서비스, 사업장, 영유아, 여성, 남성, 노인 등을 그 예로 들 수 있다. 이들 접근 방법은 상호보완적이다(Tannahill, 1994). 주제별 접근 방식은 심각한 문제를 야기하는데 첫번째, 주제들 간의 광범위하게 연계되어 있다는 점이다. 특히 건강행태와 같은 것은 다른 질환의 건강위험과 공통적인 것이다. 또다른 문제로 주제별 접근은 대중매체와  다른 부문 즉, 학교, 보건의료셋팅, 산업장 등 공식 비공식적 지역사회 셋팅, 자원봉사단체 등과의 연계가 필요하다는 것이다. 주제별 접근은 하향식(top-down) 사업이 될 가능성이 크므로 건강증진의 bottom-up 형식의 사업진행과 반대적인 특성을 가지게 된다. 따라서 바람직한 프로그램의 기획을 위한 접근 방식은 아래와 같이 우선순위 주제를 정하고 분야별 접근방법으로 기획되어야한다.

□             □              □             □

그림 7.  프로그램 기획을 위한 분야별 접근 방식(Downie RS & Tannahill A, 1996)

호주 빅토리아주의 경우, 통합건강증진사업(integrated health promotion)을 실시하고 있는데 사업의 조직을 건강이슈(예: 정신보건), 생활행태(예: 금연), 인구집단(예 : 젊은이), 셋팅(예 : 학교, 산업장, 병원) 등으로 하여 사업활동을 전개하고 있다.

VicHealth. Strategic Directions 2003-2006 Victorian Health Promotion Foundation, 2004.

다. 서울시 건강증진사업 모형

서울시 건강증진사업 운영체계의 기본 틀로서 보건소를 중심으로 한 건강증진사업 운영의 체계를 미국 CDC의 PATCH(Planned Approach to Community Health) 모형과 세계보건기구의 보건사업지침서를 활용하여 구성한 틀(그림 8)을 제시한 바 있는데  서비스 및 정보, 교육 등을 제공받게 되는 지역사회 대상은 각각 집단별로 하부영역을 목표로 하고 있다.

서울특별시, 한국보건사회연구원 : 서울시민을 위한 건강증진 프로그램, 2002. 6

그림 8. 건강증진사업의 운영체계 모형틀

라. 운동처방프로그램 사례

2002년 보건소 건강증진사업 안내서에 제시된 바와 같이 운동처방프로그램의 운영 경우, 문진 등에서 흡연, 음주 및 운동 등 건강행태에 대한 평가가 함께 이루어지며, 처방 및 상담과정에서 운동처방은 물론이고 영양처방 등 건강행태에 대한 처방이 동시에 제공되도록 제안하고 있다(그림 9).

그림 9. 운동처방 프로그램의 일반적 과정

(Ⅰ: 정상, Ⅱ: 위험인자는 존재하나 지속적 검사 가능자, Ⅲ: 정밀의학검사 요망, Ⅳ: 집중치료 요망)

마. 학교 건강증진사업

학교가 학생들의 건강과 복지를 증진할 수 있다는 생각은 오래 전부터 있었다. 학교보건서비스의 개발, 급식의 의무화, 체육교육의 실시 등이 선택의 여지없이 학생들의 건강에 좋은 생활태도를 장려할 수 잇는 주요상황으로 학교를 어떻게 보느냐 하는 예들이다. 건강증진학교의 개념은 비교적 최근에 생긴 것이다. 건강증진학교의 목적은 건강을 증진시킬 수 있는 지원 환경을 개발함으로써 모든 학생들이 건강한 생활행태를 갖도록 하는 것이다. 건강증진학교는 안전하고 건강을 증진시키는 사회적, 물리적 환경을 제공할 수 있으며, 학교는 조직, 기질과 문화,  시설물뿐만 아니라 의료 및 간호서비스의 제공과 보건문제에 대한 모든 교육을 포함한 측면들이 학생과 교직원의 건강에 영향을 미칠 수 있는 상황을 생각된다. 이 글에서는 학생들의 신체적, 정신적, 사회적 건강을 살펴보고, 학교가 교과 과정과 일상생활들을 통하여 학생들의 건강을 증진시키는  한 기관이 될 수 있는 방법을 살펴본다. 세계보건기구는 건강이 생활의 자원이라고 하였다. 교육의 기회는 모든 아동들의 권리이기도 하다.

학교가 건강증진 활동의 場이 되는 이유는 국민 대다수가 여러 해 동안 학교에 다니기 때문에, 학교는 건강증진의 중요한 내용을 가진다고 생각된다. 학교가 중요하게 여겨지는 것은 보건관련 지식, 태도, 행동의 학습은 어린 나이에 시작된다고 인식되기 때문이다.

청소년기는 큰 변화를 겪는 시기이고, 이 시기에 평생동안 지니는 버릇과 태도를 습득한다. 성장을 위험을 동반하지만 위험의 정도를 인지하지 못하면 문제가 발생한다. 청소년기의 특징은 또래 집단의식이 강하다는 것이고, 학교 setting은 학생들과의 대화의 기회를 제공하고 새로운 기술을 적용할 수 있는 학습 기회와 안전한 환경을 제공한다. 위험한 행동(health-damaging)을 하는 학생들이 평생동안 이 생활양식을 반드시 가지고 생활한다고는 할 수 없다. ‘학생들은 살아가면서 여러 시점에서 여러 가지 위험행동을 하기도하고 하지 않기도 하며 건강과 관련된 경험(health careers)을 쌓아간다.’ 그러나 학생들의 판단은 경제적, 사회적, 개인적 요인에 의하여 영향을 받으며, 건강문제에 대한 반응은 그들의 독특한 가치와 규범에 따라 상이하다.  경제적 빈곤, 지역사회나 주위의 지원 부족, 낮은 학업 성취도 등이 학생들이 위험행동을 하도록 하는 선행요인 임이 규명되었다.  흡연, 과음, 약물 복용, 운동부족의 결과는 성인이 되어서 나타날 것이다. 그러나 학생들의 건강위해 요인은 여러 가지가 동시에 나타난다는 근거가 있기도 하다. 예를 들어 9-15세 사이의 흡연하는 학생들은 비흡연 학생들에 비하여 일주일에 2배 이상 술을 더 마시고, 그 중에서 50%가 넘는 학생이 불법적인 약물을 복용하는 것으로 보인다. 성행위의 위험과 사고 증가는 이러한 행위의 결과인지도 모른다. 보건, 교육과 학습 능력간에는 상관관계가 있다. 학교에서의 학생들의 생활은 자아 존중감, 자기 인식(self-perception), 건강행위에 영향을 미친다. 학교를 싫어하는 학생들과 학업 성취도가 낮은 학생들이 흡연과 음주를 더 일찍 시작하는 경향이 있고, (습관성)흡연(regular smoking)과 음주를 할 가능성이 높다. 또한 건강한 학생의 경우 학습이 더 빠르고, 포괄적이며 학습에 흥미를 가진다(WHO, 1995).

바. 호주 빅토리아주의 통합 건강증진(integrated health promotion) 사업

호주 빅토리아주에서는 통합 건강증진을 “광범위한 부문과 담당 지역사회에서 협동적인 방식으로 일하는 기관 및 조직이 복합적인 건강증진을 중재하고 건강의 우선순위 및 안녕적인 이슈에 답을 주는 전략을 구축하는 능력”으로 정의하고 있다(그림 10).  통합 건강증진사업의 목적으로는

․ 건강의 사회모형에서 인구에 초점을 둔 일차보건의료체계의 방향재설정

․ 노력의 중복 및 분절화를 감소시킴으로써 건강증진 하부구조 및 자원을 통합강화함

․ 특별한 우선순위 이슈 및 인구집단에 대한 건강증진의 근거를 제공

․ 건강증진의 질적 서비스 제공보다는 잠재적인 부문을 증가

․ 통합 건강증진 프로그램을 통하여 빅토리아주의 서비스 체계 능력을 강화 등이다.

통합 건강증진은 동의된 비젼(일차보건의료파트너쉽(Primary Care Partnership, PCP) 전략과 기관 수준), 파터너쉽의 원칙, 건강증진 활동의 우선적인 이슈 및 활동분야 결정, 사업방향을 정해주는 프로그램 계획, 복합적 중재 및 변화를 측정하고 전략을 세우는 능력을 강조한다.

개인적 접근 <------------------------------------------------> 집단적 접근 의학적 접근 <---------------------------------------------> 사회환경적 접근 행태적 접근 건강한 개인 <----------------------------------------> 건강한 지역사회, 환경
검진, 개인적 위험평가 및 예방접종	보건교육, 기술개발	사회마케팅 및 건강정보	지역사회활동	지원적 환경조성
건강증진의 질적 개선을 위한 체계의 능력을 보장 조직개발 업무능력개발 자원개발

호주에서의 통합 건강증진의 우선순위 선정된 분야로는 신체활동, 음식 및 영양, 정신보건 및 사회적 지지망, 금연, 절주 및 약물복용, 건강한 몸무게 등이며, 정책방향 및 전략으로는  비만 및 당뇨, 이웃 및 지역사회 개발, 불필요한 입원 감소,  질병부담 감소, 국가차원의 보건 우선순위를 반영 하는 것 등이다.

그림 10. 통합 건강증진(integrated health promotion) 모형도

3. 사업방향 및 전략

건강증진 및 건강행태 이론은 이같이 여러 분야의 학문적 토대와 실제 경험으로부터 산출된 지식 등을 토대로 지속적인 발전을 해 왔는데, 특히 지난 십여 년 간 많은 변화와 발전이 있었다. 이는 1980년대 중반 건강증진에 대한 개념이 정립되고 세계적으로 건강증진사업이 활발히 전개되면서 생태학적 개념 등 새로운 개념이 추가 보완되었기 때문이다. 그 이전에는 개인이나 집단의 행태 변화에 초점을 맞추어 개인이나 집단 수준의 심리적, 행동적 건강행태 결정요인에 관한 행동과학적인 접근이 주로 이루어졌는데, 이러한 한계를 넘어서 건강과 환경과의 상호 연관성을 새롭게 규명하고 건강과 행태에 영향을 미치는 여러 수준의 요인에 대한 인식과 이해를 넓히면서 생태학적 개념을 적용한 생태학적인 접근이 이루어졌으며, 이에 따라 지역사회 및 사회 전체차원에서의 접근에 관한 새로운 이론이나 모형이 많이 개발되었다.

이명순 : 건강행위의 중요성 및 행동변화 이론 - 건강행태와 이론의 활용, 질병관리본부, 연수교재, 2004.

개인의 행태 변화에는 많은 결정요인들이 관여하므로 개인이나 집단의 건강관련 행태 변화를 위한 효과적인 건강증진 사업을 전개하기 위해서는 그 주요 원인적 연관성이 있는 결정요인들에 대한 충분히 포괄적이며 체계적으로 계획된 접근이 필요하다. 따라서 건강행태 및 환경과 그 주요 결정요인들 간의 상호연관성을 설명해주는 건강행태 및 건강증진 이론 등을 통하여, 대상집단의 특정 건강행태 발생을 이해하고 이를 토대로 대상집단 중심으로 적절하게 건강증진 사업을 기획하고 전개할 수 있도록 검토, 반영되어야한다.

보건소 건강생활실천은 건강위험행태 즉, 흡연, 음주, 운동 및 영양 등의 위험요인이 통합 또는 연계 개선되지 않을 경우, 다른 건강행태에 영향을 주게됨으로 사업 효율적, 효과적 전개를 위한 프로그램의 연계 및 통합 등을 통한 포괄적 접근으로 제공되어야 할 것이다.

(1) 프로그램별 접근에서 건강행태 중심의 팀적 접근으로

현재 건강행태 몇가지 요인에 중심으로 둔 사업의 전개를 통합 또는 연계된 형태의 사업모형을 개발하고 건강행태 즉, 금연, 절주, 운동 및 영양 등의 프로그램을 중심으로 팀적 접근으로 통한 사업 전개가 필요하다(그림 11).

건강증진 1팀(예: 학교보건팀)

건강증진 2팀(예: 산업보건팀)

금연          운동           영양

그림 11. 건강증진사업의 업무 재편

또한 사업의 접근전략이 비슷하고 사업요소들의 결합될 수 있는 예를 들면 흡연과 음주, 운동과 영양 프로그램의 통합운영될 가능성도 매우 높다고 판단된다.

(2) 기존의 다양한 보건사업을 연계, 통합 실시토록

현재 전개되고 있는 건강생활실천사업의 프로그램들이 기존의 모자보건사업, 방문보건사업, 학교보건사업 등 다양한 사업에 업무가 추가되거나 협조되는 것이므로 타부서의 사업 및 팀과 협조하고 지역사회의 연계체계 구축 등 사업의 연계 및 통합이 필요하다. 그림 5는 기존의 모자보건사업과 건강증진사업의 통합전개 모형으로 보건소 내원자의 건강문제 수준별로 등록, 관리하여 건강증진 및 건강보호서비스를 필요로 하는 대상자를 담당하고 필요할 경우 다른 조직팀에 의뢰함으로 건강증진서비스와 모자보건서비스가 통합, 접근된 사업을 실시하고 있다(그림 11).

대상자 보건소 방문

등록 및 건강상태 사정

모성

영유아

아동, 청소년

성인

노인

건강수준 및 관리상태 모니터링

질병예방

- 예방접종

- 선천성대사이상

검사

- 임산부 및 영유아

건강진단

- 미숙아추구관리

- 영유아 성장발달

스크리닝

- 학교검진 고위

험아 추구관리

건강증진

- 임산부 건강교실

- 피임, 가족계획

- 모유수유 지도

- 신혼가정가꾸기

- 금연‧절주‧운동‧영양

- 비만 등 성인병

예방 보건교육

- 장년기여성 건강

관리

건강보호

- 청소년 성보건

- 구강보건

- 보육시설 아동

건강가꾸기

- 성 건강위해

환경 관리

- 사고 및 안전

관리 교육

치료와 관리

그림 12. 모자보건 및 건강증진 서비스 제공체계 연계모형

황나미, 박현태, 김혜련, 신준호, 이무식, 이영숙. 보건소 모자보건사업과 연계한 건강증진사업 추진모형 개발. 한국보건사회연구원, 건강증진기금사업지원단. 2003. 12.

또다른 예로 만성질환자의 경우 장기적인 질병의 영향으로 신체기능이 제한되고 사회‧심리적 문제가 복합되어 있는 경우가 많으므로 보건의료와 사회복지서비스가 연계되어 종합적으로 서비스를 제공하여야 한다(그림 12). 일본의 경우, 개호보험으로 인한 많은 추가비용의 발생은 보건사업과 복지사업의 효율적인 연계 및 통합문제의 심각성을 여실히 들어낸 대표적인 사례라 하겠다.

건강증진사업은 기존 보건사업과 차별화 되는 새로운 사업으로 이해되기 보다는 기존에 보건소에서 제공하던 서비스의 방향을 개선하는 방법론적인 변화로 이해되어야 한다. 건강증진사업은 기존의 보건사업과 연계된 사업이라는 점에서 기존 보건사업과 차별화 되는 별도의 새로운 사업영역이 아니라 보건소에서 제공하던 서비스 내용을 새로운 방법론으로 수행하기 위한 노력이다.

이주열. 건강증진사업 기획 및 평가. 건강증진사업 연수교재, 1993.

건강 상태	건강인	만성질환자
			활동 제한자
서비스 종류	건강교실, 건강상담, 건강검진	치료, 간호서비스	치료, 간호, 재활, 가사 지원 서비스
	건강생활습관(금연/흡연예방, 운동, 영양 등) 유도

그림 13. 건강상태별 건강증진서비스 내용

(3) 공통적인 사업내용을 통합 실시할 것

사업의 기획에서부터 교육훈련, 지역연계체계 구축, 홍보 및 켐페인, 이벤트, 평가 및 모니터링 등은 프로그램의 내용을 잘 연계하여 일련의 목표를 동시에 성취할 수 있도록 해야한다.

(4) 집단 또는 부문별 접근으로

사업의 전개방식은 건강행태의 다양한 프로그램 중심으로 전개하기 보다는 어린이, 청소년, 노인, 여성, 산업체 등 집단 또는 부문별로 전개하는 것이 더 효율적일 수 있다. 실제사업에서 집단별 접근이 어렵다면 제한된 지역 또는 명확한 목표대상의 설정이 중요할 것이다. 그럼에도 불구하고 지역사회 중심의 지원적 환경조성이라는 측면, 건강증진의 다차원적인 접근 등의 건강증진의 개념에 비추어 볼 때 비판받을 가능성이 남아 있다.

(5) 건강생활실천사업의 지침 개정 등 근거 마련

이러한 건강행태에 대한 통합적, 부문별 접근을 위하여 근거있는 연구와 시범사업, 지침서의 개발 등을 통하여 보건소 건강생활실천사업의 표준화된 근거를 제공함이 필요하다.

4. 결론

건강행태는 건강이라는 하나의 관점에서 연속적인 관점, 포괄적인 개념으로 접근해야한다. 하나의 건강행태문제를 해결하지 못할 경우 다음의 건강행태가 영향을 받게 될 것이며, 이에 따라 보건사업의 전체적인 효과에 지대한 영향을 가져올 것이 자명하다. 또한 한정된 보건소 자원을 효율적으로 활용하여 사업의 효과를 제고하고, 수요자 중심의 지속적이고 포괄적인 one-stop service의 추진체계로 이용자의 만족도와 호응도를 제고할 수 있는 방향을 추진되어야 한다.

따라서 금연, 운동, 영양 및 절주 등 보건소 중심 건강증진서비스는 통합 또는 연계되어 제공됨으써 보건소 자원의 중복 투입요인을 제거하고 인력 및 시설, 장비 등 자원의 효율적 활용을 통하여 보건소 역할 및 기능이 강화되어야한다. 이러한 구체적인 움직임으로 주민건강증진센터 또는 클리닉의 개념으로 접목, 발전시킬 필요가 있다 할 것이다. 또한 기존의 보건소내 다양한 사업을 함께 통합, 연계시키는 모형의 개발이 필요할 것이다. 이러한 통합된 건강증진(integrated health promotion) 방향은 1986년 오타와 헌장에의 건강증진의 정의에서 살펴볼 수 있으며, 광범위한 건강의 결정요인에 대한 접근이 필수적임을 알 수 있다.

http://wwwhealth.vic.gov.au/healthpromotion/.......Victorian Government Health Information, 2004.