‘꼬마버스 타요, 뛰뛰빵빵 금연 대작전’ 흡연예방 동화책 신청서
기관 및 단체 정보	기관(단체)명				영․유아 및 학생 수
	주소
	신청자 정보	성명			이메일
		휴대전화			유선전화
활용 계획	활용 형태	흡연예방 교육 ( ) 서가 비치 ( ) 대상자 배포 ( ) 기타 ( )			신청수량	*최대 10부까지 신청가능하며, 신청 사유에 따라 조정될 수 있음
	신청 이유	* 타요 동화책에 대한 정보 습득경로 및 신청하기 된 이유, 활용 계획 등 간략하게 기재
설문 조사	1. 연간 흡연예방 교육 횟수 과거 교육자료 활용 경험			없음( ) 1~2회( ) 3회 이상( )
	2. 주 교육자료 형태 *최대 2개까지 복수 응답가능			없음( ) 텍스트( ) 이미지( ) 동영상( ) 책자 및 유인물( ) PPT( ) 기타( )
	3. 금연길라잡이 홈페이지 활용 경험			없음( ) 1~2회( ) 3회 이상( )
	4. 추후 콘텐츠 개발 제안			* 자료 주제, 형태 등 제작되었으면 하는 콘텐츠에 대해 자유롭게 기재
위와 같이 흡연예방 동화책 신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 기관(단체)명 신청인
문의전화Tel:031)920-2991 E-mail: nosmokeguide@ncc.re.kr