단기금연캠프 시범사업 참가신청서

이름		생년월일
성별		주소
연락처		e-mail
평균흡연량	하루 개비	총 흡연기간	년 개월
금연 시도 경험	회	금연약물의 사용 경험	□ 있음
			□ 없음
음주여부	□ 있음	음주량	주 회
	□ 없음		하루 평균 병/잔
건강상태	현재 앓고 있는 질환	□ 있음
		□ 없음
	현재 질환명
지원동기 및 포부

본인은 국립암센터에서 운영되는 단기금연캠프에 자발적으로 참가하기를 원하며, 금연을 위해 열의를 가지고 캠프에 임할 것이며, 캠프 내 준수사항을 지킬 것을 다짐합니다. 이에 본 신청서를 제출합니다.

신청일 : 2015.      .       .

신청자 :               (서명)

금연캠프 참가동의서

성 명:

성 별:

생년월일:

○ 본인은 보건복지부와 국립암센터가 진행하는 단기금연캠프 프로그램의 목적, 과정, 규정에 대한 설명을 충분히 듣고 자발적으로 프로그램에 참여하고자 합니다.

○ 1박 2일 간의 금연캠프 기간 동안 다음을 준수 하겠습니다.

흡연을 절대 하지 않겠습니다.

금연캠프 입소 지침을 따르겠습니다.

의료진 및 운영 관계자의 프로그램 및 지시에 따르겠습니다.

○ 만약 이를 위반 할 경우에 따르는 책임 및 불이익을 이해하고 동의합니다.

나 ________________은(는)

국립암센터 치료형 단기금연캠프 프로그램에 성실히 임할 것을

서약 합니다.

일 시:          년        월        일

서 명: _________________________________

개인정보 수집 및 이용 동의서

성명		생년월일
성별		연락처

상기 본인은 국립암센터에서 운영하는 치료형/일반형 단기금연캠프 시범사업에 본인에 대한 치료 및 서비스 제공을 위하여 [개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집 항목	성명, 생년월일, 연락처, 거주지, 흡연력, 음주력, 질병관련 이력, 투약기록, 흡연 및 금연 관련 설문지 및 기타 단기금연캠프 운영과 관련한 정보 등
2. 수집정보 활용 및 이용 목적	*원활한 단기금연캠프 운영을 위한 관련 정보의 제공 *퇴소 후 추후관리서비스 제공을 위한 제공 기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항 *고지사항의 전달 및 개선사항 처리를 위한 의사소통 경로의 확보 *건강 컨텐츠 및 임상연구정보 제공

*본인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 해당 단기금연캠프 시범사업 참여에 거부당할 수 있습니다.

2015년     월     일

성명(본인) :                   (인)